Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Чикин Кирилл Николаевич

ЗАЯВКА
                юридического лица (индивидуального предпринимателя),
       физического лица на изменение схемы внешнего электроснабжения
         ранее присоединенных энергопринимающих устройств в целях
        вывода из эксплуатации объектов электросетевого хозяйства,
                 не отнесенных к объектам диспетчеризации
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ^1  

^1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные ^2: серия | | номер |

^2 Для физических лиц.

выдан (кем, когда)  	.

3. Место   нахождения   заявителя,   в  том  числе  фактический  адрес

4. В связи с планируемым выводом из эксплуатации

(наименование и место нахождения объектов электросетевого хозяйства)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование (описание) энергопринимающих устройств, принадлежащих третьим лицам, которые необходимо отсоединить от объектов электросетевого хозяйства, планируемых к выводу из эксплуатации, и присоединить непосредственно к электрическим сетям сетевой организации)
5 Планируемый срок вывода из эксплуатации:

Заявитель
(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)

(должность) | | (подпись)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.